すべての項目にご記入ください。 遠隔ヒーリングお申し込みの方はヒーリング目的の項に病名か症状をご記入ください。
ヒーリング以外の申し込みの方は「遠隔ヒーリング目的」の項は”なし”とご記入ください。
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受講コース: 本科（直接) 本科（通信） 靈氣Ⅰ(直接） 靈氣Ⅰ（通信） 靈氣Ⅱ(直接） 靈氣Ⅱ（通信） 靈氣Ⅲ（直接） 靈氣Ⅲ（通信） 靈氣Ⅳ（直接） 靈氣Ⅳ（通信） 靈氣Ⅰ・Ⅱ（直接） 靈氣Ⅰ・Ⅱ（通信） 靈氣全（直接） 靈氣全（通信） ヒプノ専科（直接） ヒプノ専科（通信） なし
遠隔ヒーリング: 遠隔ヒーリング(１回） 遠隔ヒーリング（２回） 遠隔ヒーリング（３回） 遠隔ヒーリング（４回） 遠隔ヒーリング(５回） 遠隔ヒーリング（１０回） 遠隔ヒーリング（２０回） 遠隔ヒーリング（３０回） 遠隔ヒーリング（無限回） なし
ＣＤ購入: 自律訓練法ＣＤ 自律訓練法miuCD なし
性別： 男性 女性
遠隔ヒーリング目的：
送金先
［銀行口座］ もみじ銀行 安芸府中支店 普通口座 １７２８０１１ コスミックアンジュレート中山俊承（ナカヤマトシツグ）
費用は原則として前金ですので宜しくお願いいたします
